Aanmeldingsformulier Broodnodig

Gezinsgegevens Ouder 1 (tevens factuuradres)
Naam (*)	Vult u alstublieft uw naam in
Voorletters
Geslacht	ManVrouw Invalid Input
Adres
Postcode en Woonplaats	Invalid Input
Telefoon prive	Invalid Input
Telefoon werk	Invalid Input
Telefoon mobiel	Invalid Input
Email (*)	Vult u alstublieft uw emailadres in
Ouder 2
Naam	Invalid Input
Voorletters	Invalid Input
Geslacht	ManVrouw Invalid Input
Adres	Invalid Input
Postcode en Woonplaats	Invalid Input
Telefoon prive	Invalid Input
Telefoon werk	Invalid Input
Telefoon mobiel	Invalid Input
Email	Invalid Input
Gegevens van het aan te melden kind
Roepnaam 1ste kind	Invalid Input
Achternaam (*)	Vult u alstublieft de achternaam van het kind in
Geslacht	JongenMeisje Invalid Input
Geboortedatum
Groep	Invalid Input
School / Locatie	Invalid Input
Roepnaam 2de kind	Invalid Input
Achternaam	Vult u alstublieft de achternaam van het kind in
Geslacht	JongenMeisje Invalid Input
Geboortedatum
Groep	Invalid Input
School / Locatie	Invalid Input
Roepnaam 3de kind	Invalid Input
Achternaam	Vult u alstublieft de achternaam van het kind in
Geslacht	JongenMeisje Invalid Input
Geboortedatum
Groep	Invalid Input
School / Locatie	Invalid Input
Heeft u een kind dat reeds gebruik maakt van het overblijven?	JaNee Invalid Input
Medische of overige bijzonderheden (indien van belang voor het overblijven) Invalid Input
Gewenste ingangsdatum

Gewenste overblijfvorm
Overblijven op vaste dag(en): Invalid Input
maandagdinsdagdonderdagvrijdag Invalid Input
Overblijven incidenteel Invalid Input
Combinatie vast en incidenteel waarvan vast: Invalid Input
maandagdinsdagdonderdagvrijdag Invalid Input
Machtiging
Aanmelder verleent hierbij een machtiging aan Stichting Broodnodig op School, gevestigd te Zutphen om van zijn/haar ondergenoemde (giro/bank)rekening maandelijks de kosten van het overblijven af te schrijven. De kosten voor vast overblijven bedragen € 9,25 per dag, per maand, per kind. Het verschuldigde bedrag wordt maandelijks geϊncasseerd. In geval van incidenteel overblijven bedragen de kosten € 2,80 per keer. Bij incidenteel overblijven wordt gebruik gemaakt van een overblijfkaart à € 28,00. Voor het overblijven op de Theo Thijssenschool gelden andere tarieven. Neemt u hierover contact op met de afdeling Klantrelaties. De coördinator zorgt voor de bestelling van deze kaart. De kosten van deze kaart wordt middels deze machtiging geïncasseerd. Aan de hand van de bezettingslijst wordt op deze kaart aangekruist dat uw kind aanwezig is geweest.
Bankrekeningnummer (*)	Wat is uw bankrekeningnummer?
ten name van (*)	Ten name van?
te	Invalid Input
Aanmelder verklaart het aanmeldingsformulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met de voorwaarden zoals genoemd in de Algemene Voorwaarden, de aanvullende voorwaarden en de aanmeldingsprocedure. Gaat u akkoord?
(*) verplicht

De Blokkentoren | Postbus 203, 7200 AE Zutphen | Telefoon: (0575) 52 51 00 | E-mail: info@blokkentoren.nl

Joomla Templates by Nieta

De Blokkentoren

Snel naar