Aanmeldingsformulier Peuterspeelzaal

Gezinsgegevens Ouder 1 (tevens factuuradres)
Naam (*)	Vult u alstublieft uw naam in
Voorletters
Geslacht	ManVrouw Invalid Input
Adres
Postcode en Woonplaats	Invalid Input
Telefoon prive	Invalid Input
Telefoon werk	Invalid Input
Telefoon mobiel	Invalid Input
Email (*)	Vult u alstublieft uw emailadres in
Beroep	Invalid Input
Hoogst genoten opleiding	Invalid Input
Burgelijke staat	Invalid Input
Ouder 2
Naam	Invalid Input
Voorletters	Invalid Input
Geslacht	ManVrouw Invalid Input
Adres	Invalid Input
Postcode en Woonplaats	Invalid Input
Telefoon prive	Invalid Input
Telefoon werk	Invalid Input
Telefoon mobiel	Invalid Input
Email	Invalid Input
Beroep	Invalid Input
Hoogst genoten opleiding	Invalid Input
Burgelijke staat	Invalid Input
Gegevens van het aan te melden kind
Roepnaam	Invalid Input
Achternaam (*)	Vult u alstublieft de achternaam van het kind in
Geslacht	JongenMeisje Invalid Input
Geboortedatum
Gewenste ingangsdatum (*)	Wat is de gewenste ingangsdatum?
Heeft u reeds een kind op een peuterspeelzaal van De Blokkentoren	JaNee Invalid Input
Roepnaam broertje / zusje	Vult u alstublieft de naam van het broertje of zusje in
Peuterspeelzaal broertje / zusje	Selecteer een locatie
Kind nummer	Invalid Input
Gegevens plaatsing REGIO BARNEVELD
Voorkeur dagdelen	Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Invalid Input
Beslist niet op	Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Invalid Input
Voorkeur peuterspeelzaal	Selecteer een locatie
Gegevens plaatsing REGIO ZUTPHEN / LOCHEM
Kiekeboe Eefde	maandagmorgen dinsdagmorgen woensdagmorgen donderdagmorgen vrijdagmorgen Invalid Input
Het Boshoekje Epse	maandagmorgen, woensdagmorgen donderdagmorgen Invalid Input
Het Rupsje Almen	maandagmorgen woensdagmorgen donderdagmorgen Invalid Input
De Peuterbloem Harfsen	maandagmorgen dinsdagmorgen woensdagmorgen donderdagmorgen vrijdagmorgen Invalid Input
De Veldmuis Gorssel	maandagmorgen, donderdagmiddag maandagmiddag, donderdagmorgen woensdagmorgen (3+) dinsdagmorgen, vrijdagmorgen Invalid Input
Humpie Dumpie	maandagmorgen, donderdagmiddag maandagmiddag, donderdagmorgen dinsdagmorgen, vrijdagmiddag dinsdagmiddag, vrijdagmorgen woensdagmorgen (3+) Invalid Input
peuterspeelgroep De Mene (alleen mogelijk onder de Wet Kinderopvang)	maandagmorgen dinsdagmorgen donderdagmorgen Invalid Input
Beslist niet op de volgende dagdelen	Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Invalid Input
Aanvullende gegevens voor de leiding van de peuterspeelzaal
In noodgeval te bereiken (niet uw eigen naam en adres invullen)
Naam	Invalid Input
Adres	Invalid Input
Telefoonnummer	Invalid Input
Heeft uw kind alle gebruikelijke vaccinaties gehad?	JaNee Invalid Input
Zo nee, welke niet?	Invalid Input
Naam huisarts	Invalid Input
Telefoonnummer huisarts	Invalid Input
Naam tandarts	Invalid Input
Telefoonnummer tandarts	Invalid Input
Welke besmettelijke ziekten heeft uw peuter gehad?	Invalid Input
Hoe is de gezinssamenstelling (met vermelding van leeftijd kinderen) Invalid Input
Land van herkomst ouders	Invalid Input
Eerste taal in thuissituatie	Invalid Input
Wilt u meewerken aan één of meerdere activiteiten van de speelzaal?	JaNee Invalid Input
Zijn er speciale medische voorschriften en/of problemen? Invalid Input
Opmerkingen Invalid Input
Aanmelder verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan stichting Peuterspeelzalen De Blokkentoren om van zijn/haar ondergenoemde rekening bedragen af te schrijven wegens verschuldigde ouderbijdrage.
Bankrekeningnummer (*)	Wat is uw bankrekeningnummer?
ten name van (*)	Ten name van?
te	Invalid Input
Aanmelder verklaart het aanmeldingsformulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met de voorwaarden zoals genoemd in de Algemene Voorwaarden, de aanvullende voorwaarden en de aanmeldingsprocedure. Gaat u akkoord?
(*)

De Blokkentoren | Postbus 203, 7200 AE Zutphen | Telefoon: (0575) 52 51 00 | E-mail: info@blokkentoren.nl

Joomla Templates by Nieta

De Blokkentoren

Snel naar